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Última actualización
2021-11-27 20:22:49
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Situación muy complicada

Estimados compañeros

Un colega nos pide ayuda para afrontar un caso que se ha complicado sobremanera.

Paciente joven que presentaba un quiste odontogénico en la premaxilla, de 13 a 23, de fosas a pared palatina cortical vestibular, de tamaño king size. 

Se le propuso exos y limpieza del quiste previa a regeneración y posterior colocación de implantes. 

El paciente de va a S.Social donde le practican la quitectomía y rellenan con Bioss. 

Paciente vuelve a la clínica 1 año después. Parece haber suficiente densidad ósea, y se procede a la cirugía de implantes con exos simultáneas de dientes endodonciados filtrados...lo que se encuentran es un producto inconsistente, nada osificado.....se retira todo el biomaterial y se intenta colocar una malla reforzada a modo contenedor donde se rellena con .....y se espera para hacer tac y re-evaluar.

La situación actual es la que se puede ver en el video del tac, parece que no hay nada dentro de la malla y además está fenestrada en varios puntos..

El paciente era fumador y se le insta a dejar de fumar para acometer la cirugía de implantes que termina siendo de regeneración, hoy en dia para que sigue fumando.

¿Que se podría hacer aquí? ¿Se pueden manejar esos tejidos blandos en esa situación? y posteriormente..¿que se os ocurre?

 

 

Dr. Moderador
Spain
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Comentarios (17)
Fernández, Juan Alberto
28-11-2021 09:43
los dibujos son muy buenos, y muy claros. Ojalá vuelvas a esa situación, donde tal cual lo que dices, primero que se cierren los tejidos blandos, y luego con los tejidos cerrados, ya harás la regeneración de hueso. Es exactamente lo que tienes que hacer. Intentar todo de una vez, lo veo muy arriesgado. Cuando entres y quites todo lo que hay por ahí verás que los defectos no harán más que aumentar, y si refresacas los bordes de las comunicaciones, te quedarán unos boquetes bien majos, de modo que sigue con lo que pensabas. Levanta arrastrando todo el tejido blando que puedas, retirar lo que no sea viable , sobretodo material de injerto, y déjalo curar.Después, en una segunda intención, ya regenerarás el hueso.
Moderador, Oralsurgerytube
27-11-2021 20:20
Hemos subido un video, al final del carrusel, con la representación de la duda que aún nos presenta el compañero que va a afrontar el caso. De nuevo mil gracias a todos por la ayuda
Fernández, Juan Alberto
26-11-2021 20:32
buena pregunta, yo lo veo parecido al manejo de los defectos comunicantes a nivel del seno maxilar, con que consigas interponer un tapón de tejido blando no tendrás pegas, si rellenas con un particulado, el asunto sólo hará que empeorar, dado que se te contaminará seguro. Procura sacar el tejido del propio defecto, o en caso contrario meter un tapón de tejido conectivo, o de bola de bichat.

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Moderador, Oralsurgerytube
25-11-2021 15:55
Nos preguntan respecto al cierre de la fenestración del tejido blando ¿como evitamos que no colapse al no haber tejido de soporte debajo del mismo? El defecto ocupa toda la zona posterior a las dos fenestraciones, que aunque presenten un puente en medio es solo tejido blando, no hay puente de hueso, todo ese frente lo ocupo en su día la malla de titanio que hoy está recortada. ¿Rellenamos ese defecto con algo simultáneamente a la cirugía de tejido blando ? Adjunto imagen explicando
Fernández, Juan Alberto
22-11-2021 19:11
Amén
Mayor Arenal, Javier
22-11-2021 00:34
Parece estar realmente claro, que lo mejor para regenerar este defecto, es que no uses xenoinjerto, regeneralo con hueso autógeno cuando te llegue el momento!! Mucho ánimo!!
Fernández, Juan Alberto
21-11-2021 18:39
Último apunte, no levantes el colgajo palatino, no parece que exista solución de continuidad en tejidos blandos, pero ,si abres, la puede haber.
Fernández, Juan Alberto
21-11-2021 18:36
Si algo no te ha quedado claro, si necesitas lo que sea, aquí me tienes. Mucho ánimo y lo más importante, no has hecho absolutamente nada mal. Así que... tranquilidad.
Fernández, Juan Alberto
21-11-2021 18:35
En caso de desastre: todo perforado, imposibilidad de manejar el defecto óseo, mi recomendación es que metas bola de bichat lo cual no será fácil que alcance, en caso de que no lo haga siempre podrías hacer un injerto libre de la misma. 4.- a veces he hecho algo que te puede servir, y consiste en lo siguiente, puedes retirar parte del músculo que está apical, dejando un mínimo de 2 mm de espesor mucoso por fuera, y emplear ese músculo bien como colgajo rotado de pedículo coronal, o de nuevo a modo libre. Sea como sea, retira todo lo inerte, y no rellenes con ningún biomaterial inerte. Espera curación de tejidos blandos, y luego te ayudamos con el manejo del defecto óseo.
Fernández, Juan Alberto
21-11-2021 18:30
donde éste jamas será autolimitado, y lo que hará será, todo lo contrario, autoperpetuarse.De modo que desde mi punto de vista; hay dos grandes opciones: 1.- que te encuentres el hueso residual tapizado: si es el caso lo tienes chupado, retirar la malla, legras todo lo que no sea viable y esperas. 2.- que se genere el defecto comunicante: en éste caso, debes cerrar los tejidos blandos en dos planos; primero, el profundo; y después interpones hueso para pasar al cierre superficial del defecto ( que será profundo respecto del defecto, pero superficial respecto a la nariz, uhhhhffhfhfh menudo lío). 3.- regeneras hueso: para mí lo mejor un tapón de hueso cortical.y luego puedes injertar conectivo en los defectos mucosos. NO RELLENES CON MATERIAL PARTICULADO.
Fernández, Juan Alberto
21-11-2021 18:26
Antes de nada pido disculpas por la demora, el motivo: viaje internacional y acabo de llegar a casa. Os cuento mi punto de vista, como siempre por partes: - rellenar un quiste no suele dar buen resultado y es algo que evito de forma sistemática. - la mallas de titanio se exponen de forma casi sistemática, el problema no es ese, si no que se queda el tejido blando invaginado, de modo que es seguro que para retirarla vas a tener que quitar algo de tejido blando. - toda incisión sobre un defectos es una dehiscencia segura, de modo que haz que toda tu incisión apoye sobre hueso sano.ç - no veo especial inconveniente a la hora de que se cierren los tejidos blandos, me expreso: siempre que tengas hueso residual vas a conseguir un efecto tipo marsupialización de modo que será fácil proceder a arrastrar tejido blando de la parte profunda del defecto que estará tapizando el hueso. - en problema fundamental, puede aparecer si al depegar generas un defecto comunicante, donde ést
Escobar Ruiz, Guillermo
21-11-2021 16:50
Qué bien te explicas Javi!! Yo no tengo nada que añadir, salvo que : antes de la próxima cirugia regenerativa , valoraría tratar previamente los tej blandos mediante conectivos. Al hacer la regeneración usaría únicamente autologo, o en su defecto hueso de banco con aspirado medular. Animo, suerte y mantennos al tanto
Mayor Arenal, Javier
21-11-2021 13:24
MENSAJE 1 - SE BORRO EL PRIMER MENSAJE - TE LO CITO DE NUEVO: Comentaba que lo importante es que lo operes cuantos antes, a pesar de que fume , ya que el detonante de este problema es que es fumador y además el haber usado biomateriales xenogenos, que reaccionan peor con tabaco. Si no retiras el injerto contaminado de dentro, no va a cerrar nunca el tejido blando por fuera. Debes abrir un colgajo con limite hacia posterior de 2 dientes mas allá del defecto realizando descarga vertical + incisión crestal en zona del defecto ( lo ideal es paracrestal vestibular, pero tienes la fenestracion cerca y mejor que no, para dejar margen de tejido).Retiras todo el injerto contaminado movil y no movil, legrándolo, ( no creo que encuentres nada " no movil") y desinfecta después con un minocin - tetraciclina ( abres capsula + suero y haces una pasta) y lo dejas actuar el menos 3 minutos y luego lavas un poco con suero..
Mayor Arenal, Javier
21-11-2021 13:04
MENSAJE 4 - No podrás plantearte una cirugía nueva de regeneración hasta que haya pasado 3 - 4 meses, mejor 4,( necesitas que los tejidos blandos maduren) y hayas realizado nuevamente un tac. Para volver a operar al paciente y realizar una regeneración del defecto, es imprescindible que deje de fumar de forma absoluta ( ni un solo cigarro) al menos 3 meses antes de hacer la cirugía regeneración, sino lo haces así , te volverá a pasar lo mismo, sobre todo si usas biomateriales xenogenos. Además revisa otras enfermedades y toma de farmacos clave de la h. medica: diabetes, alergico a la penicilina( sino dale moxifloxacino 400 mg 1 / 24h/ 7 dias o azitromicina 500 mg / 1 / 24h / 3 dias) y si toma inmunosupresores y otros ac, monoclonales( humira, enbrel ...etc). Si puedes darle antes de la intervención junto con el ATB, una prednisona de 50 mg ( 1 hora antes) , mejor que mejor, mientras no se diabético. ánimo!!
Mayor Arenal, Javier
21-11-2021 12:50
MENSAJE 3- Ascienda hacia coronal... y la sutures con el borde más coronal ( desepitelizado previamente, ya que has cortado parte del tejido antes) de esa zona fenestrada. Teniendo el espongistan debajo ayudas a que no se colapse del todo, mientras se va produciendo una cierre -conectivo con conectivo- al aproximar los bordes de la zona fenestrada en base a esa elongacion del colgajo a expensas del PRI ó incisión perióstica en la cara interna del colgajo en una zona apical a la fenestración ( separate hacia a pical al menos 10 - 12 mm del borde de la fenestración si es posible...). Premedica al paciente, si puedes , 1 semana antes con amoxicilina/ ac. clavulanico 875 mg 1 / 8h y si hay supuración activa y burbujeo añádele ademas metronidazol, 250mg 1 2/8h. Mantenle con antibiotico , 1 semana mas despues de la intervencion. Tu misión es retirar el tejido / injerto óseo infectado, movil, solamente y poco a poco el tejido blando cerrara.
Mayor Arenal, Javier
21-11-2021 12:42
MENSAJE 2 -continuacion... Aunque hayas dejado restos , déjalos, que así va haciendo efecto a posteriori. Podrías cerrarlo colocando un gran injerto de conectivo que sobre pase los limites de la fenestración, suturado a la cara interna del colgajo,,,, pero es mejor ser prudentes..., ademas no olvidemos que fuma...y haz lo siguiente: compra espongostan ( laminas de gelatina porcina derivado del colágeno) lo encuentras en farmacia, rellena el defecto de forma comedida con el mismo , sin pasarte. Repón el colgajo, retira en la zona de la fenestración algo de tejido , que "no es de calidad" tal y como esta descrito con la linea azul. y con mucho cuidado, te alejas hacia apical de la zona de la fenestración y haces en la cara interna del colgajo una incisión perióstica fina,( linea roja) y luego con la ayuda de una cucharilla de molt en la zona de la incisión terminas por conseguir elongación del colgajo, lo suficiente para que la mucosa apical a la fenestracion ceda, ascienda
Mayor Arenal, Javier
21-11-2021 12:35

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